Valsalva

Serwer medyczny im. Antonio Maria Valsalva

  • Administrator
  • Indeks przypadku

Kardiologia bez narkotyków

Wiadomość ostroumov »Czwartek 02, 2007 12:03 am

Warfaryna

Wiadomość AOkhotin »Sun kwi 06, 2008 2:10 am

Warfarin został dodany do listy. "W związku z ponowną rejestracją pakietu" warfaryna Nycomed nie będzie w sprzedaży. Problem powinien zostać rozwiązany do końca maja - na początku czerwca. To jest oficjalna odpowiedź firmy. Już teraz kupić warfarynę w aptekach w Moskwie jest niemożliwe. Varfarex (Grindeks warfarin) również wydaje się zbyt mały, aby zaspokoić głód warfaryny.

Czy ktoś ma jakieś doświadczenie w przestawianiu z warfaryny na fenilin? Czy są jakieś równoważne dawki, algorytmy dozowania?

Re: Warfaryna

Wiadomość Igor Bulatov »Niedziela, 06 kwietnia 2008 8:23

AOkhotin napisał (a): Warfarin został dodany do listy. "W związku z ponowną rejestracją pakietu" warfaryna Nycomed nie będzie w sprzedaży. Problem powinien zostać rozwiązany do końca maja - na początku czerwca. To jest oficjalna odpowiedź firmy. Już teraz kupić warfarynę w aptekach w Moskwie jest niemożliwe. Varfarex (Grindeks warfarin) również wydaje się zbyt mały, aby zaspokoić głód warfaryny.

Czy ktoś ma jakieś doświadczenie w przestawianiu z warfaryny na fenilin? Czy są jakieś równoważne dawki, algorytmy dozowania?

Schematy doboru dawki warfaryny. Tłumaczenie z feniliny na warfarynę.

Kolejny artykuł "pod szkłem". Wybraliśmy główne schematy doboru warfaryny stosowanej w praktyce lekarza, w tym schemat translacji feniliny.

Algorytm nasycenia warfaryną na tle terapii heparyną.

- Dawka uważana jest za skorygowaną, jeśli dwukrotnie INR mieści się w zakresie 2,0-3,0

- W przyszłości - monitorowanie INR 1 raz w miesiącu

- Monitorowanie analizy moczu według Nechiporenko podczas doboru dawki - co 3 dni

Dawka nasycenia powinna zostać zmniejszona w przypadku:

- Pacjent ma ponad 70 lat;

- Zmniejszenie poziomu białka w osoczu krwi;

- Zredukowana waga ciała mniejsza niż 60 kg;

- Zjawiska niewydolności wątroby;

Dawka nasycenia może być zwiększona w przypadkach:

- jeśli pacjent waży więcej niż 80 kg i nie ma potencjalnych źródeł krwawienia oraz prawidłowej zawartości białka we krwi.

Taktyka przejścia od terapii fenyliną do przyjmowania warfaryny

(All-Russian Association for Study of Thrombosis)

W przeddzień dnia odwołania, aby określić INR.
Wartości INR powinny odpowiadać zakresowi terapeutycznemu konkretnej sytuacji klinicznej (zastawka protetyczna, zakrzepica żylna, migotanie przedsionków itp.)

1. dzień

Drugi dzień

3 dzień

Rano - poprzednia dawka feniliny

Rano - poprzednia dawka feniliny.

Rano - nie bierz niczego

Wieczór - poprzednia dawka feniliny
+ 2,5 mg warfaryny

Wieczór - 2,5 mg warfaryny

Wieczór-5,0 mg warfaryny

Następnie dostosuj dawkę zgodnie z początkowym algorytmem leczenia.

Bezobjawowe podniesienie INR

Dość często wzrostowi INR nie towarzyszy krwawienie i wymaga korekty dawki NAG oraz dodatkowych pomiarów INR. Konieczne jest wyjaśnienie pacjentowi możliwych przyczyn wzrostu INR, a także monitorowanie stanu potencjalnych źródeł krwawienia.

Kardiolog - porady online

Przejście z feniliny do warfaryny

№ 33 148 Kardiolog 05/26/2016

Mama ma 68 lat, udar mózgu w wieku 48 lat, rozrusznik serca, zastawka protetyczna. Przełącza z feniliny na warfarynę z 18. 05. 1 tabletki dziennie. Krew na INR od 19,05 do 2,14 po konsultacji z lekarzem dodała 0,25 z 20. maja. Krew na INR od 26 maja do 1. 14. Lekarz dzisiaj nie akceptuje, martwi się. Proszę doradzić! Czy mogę dodać kolejne 0,25? I może nalegać na poruszanie się w warunkach stacjonarnych? Z góry dziękuję!

Valentine, Penza, region Penza, Rosja

Witaj, w każdym razie! Niezależna zmiana nic. To będzie właściwe, aby wybrać dawkę w szpitalu pod kontrolą badania krwi, hemodynamiki

Cześć! I dlaczego leki mogą niewiele pomóc, przepisałem losartan-100 mg-rano, indapamid rano, bisoporol i indapamid wieczorem-0. 4 mg, ale biorę to rano i albo nic się nie dzieje, albo mała pomoc, więc dzisiaj rano ciśnienie wynosi 149 na 105 tętna 83, wypija tabletki indapamidu i bisoporolu, mierzy czas i mierzy ciśnienie po godzinie, pokazało już 166 do 108 z pulsem 63, potem zdecydowało chodzić i po spacerze ciśnienie wskazywało, że było to 139 na 97 na pozycji 73 i na wczesnym pomiarze.

Mój mąż 3 lata temu w Nowy Rok (po dawce alkoholu) miał zawał mózgu. Z tym wszystkim jest atletyczny, nigdy nie palił i nie pali, nie cierpi z powodu wysokiego ciśnienia, cholesterol jest normalny. Czy nasz miejscowy terapeuta ma rację, który po udarze niedokrwiennym mózgu (w łagodnej formie) został mu przekazany, przepisał tabletki ciśnieniowe! (w 120/80) i zdecydowanie zaleca picie aspicard stale, aby rozcieńczyć krew? Pewnego dnia zauważyłem, że małe nacięcie na jego ramieniu było leczące i.

Po udarze moja babcia jest w poważnym stanie od miesiąca, odruch połykania nie działa. Kilka dni temu została wypisana do domu, kazała karmić to, czego chcemy, jeśli tylko była cieczą. Ale co jest lepsze? Lepiej karmić, aby jelito nie uległo atrofii, a wszystkie pierwiastki śladowe? Nie podano nam diety, sonda karmi się w aptece - nie wybierzesz. A co kupić, nie jest jasne. Proszę doradzić, co lepiej karmić.

Cześć! Moja mama ma bóle głowy i nudności, ostatnio doznała zawału, dałem jej pigułkę z głowy farmadolu, a ona wciąż ma ból głowy, powiedz mi, co robić?

Mam 14 lat. Widziałem bisakodil z powodu utraty 2 tabletek przez 3 tygodnie po 2/3 dniach. Teraz nawet z nim nie mogę normalnie iść do toalety w dużej. Nawet nie chcę. Krew jest czasami obecna w masie kałowej, pozostawiając grubą papkę. Uczucia. Co chcę tam pójść do toalety. A dla małych, nie chcę. Jak poprawić pracę przewodu pokarmowego?

18+ Konsultacje internetowe mają charakter informacyjny i nie zastępują bezpośredniej konsultacji z lekarzem. Umowa użytkownika

Twoje dane osobowe są bezpiecznie chronione. Płatności i prace na stronie są przeprowadzane przy użyciu bezpiecznego protokołu SSL.

Warfaryna - instrukcje użytkowania

Odłączony zakrzep często powoduje bardzo poważne konsekwencje dla pacjenta. Przyczyny zakrzepicy są różne, ale mechanizm powstawania zakrzepów krwi jest taki sam. Warfaryna, lek o działaniu przeciwzakrzepowym o działaniu pośrednim, pomoże zapobiegać procesowi patologicznemu. Instrukcja zawiera szczegółowe informacje.

Skład i formularz zwolnienia

Lek Warfarin (Warfaryna) jest produkowany w postaci okrągłych jasnoniebieskich tabletek o ryzyku krzyżowym, które są pakowane w plastikowe butelki po 250, 100 lub 50 sztuk. Drugą formą opakowania są blistry z komórkami zawierające po 25, 20, 14, 10 i 5 tabletek. Skład leku:

Sól sodowa warfaryny (aktywny składnik)

Dodatkowe składniki: stearynian magnezu, skrobia kukurydziana, dihydrat wodorofosforanu wapnia, powidon 30, indygo-karmin, laktoza.

Mechanizm działania

Substancja czynna Warfaryna blokuje syntezę czynników krzepnięcia zależnych od witaminy K w wątrobie. Lek zmniejsza ich stężenie we krwi, spowalnia tworzenie się skrzepów krwi. Po pierwszym przyjęciu pigułki efekt ten obserwuje się po 36-72 godzinach, a maksymalny efekt obserwuje się po 5-7 dniach ciągłej terapii. Po zakończeniu leczenia aktywność czynników zostaje przywrócona w ciągu 4-5 dni.

Lek jest szybko i prawie całkowicie wchłaniany z przewodu żołądkowo-jelitowego, związany jest z białkami osocza o 98%, jest metabolizowany w wątrobie. Nieaktywne metabolity są wydalane z żółcią, aktywne metabolity są ponownie wchłaniane w żołądku i jelitach i są wydalane z moczem. Okres półtrwania wynosi 20-60 godzin.

Wskazania do stosowania

Warfaryna jest przepisywana w celu zapobiegania leczeniu zatoru naczyń krwionośnych i zakrzepicy. Lista wskazań zawiera również następujące powody:

  • ostra zakrzepica żylna i zatorowość płucna;
  • nawrót zawału mięśnia sercowego;
  • zakrzepica żylna po operacji;
  • nawroty zatorowe płuc;
  • wtórne środki zapobiegawcze po zawale mięśnia sercowego;
  • migotanie przedsionków;
  • operacyjna interwencja w celu protetyki zastawek i naczyń serca;
  • zakrzepica obwodowa, mózgowa i wieńcowa;
  • kardiowersja migotania przedsionków.

Jak przyjmować warfarynę

Tabletki przyjmuje się doustnie, raz dziennie w tym samym czasie. Czas trwania kursu określa lekarz prowadzący. W trakcie leczenia monitorowanie krzepliwości krwi za pomocą wskaźnika INR (International Normalized Attitude) jest obowiązkowe co 4-8 tygodni.

Początkowa dawka dla osób, które nie przyjmowały wcześniej leku wynosi 5 mg na dobę przez 4 dni. Po monitorowaniu INR zalecana jest dawka podtrzymująca (od 2,5 do 7,5 mg na dobę). Jeśli pacjent już przyjmował warfarynę w przeszłości, nowy kurs zaczyna się od podwójnej dawki podtrzymującej, która została podjęta wcześniej. Po 2 dniach dawka jest o połowę mniejsza. Piątego dnia przeprowadź badanie i przeprowadź dostosowaną dawkę.

Zaleca się utrzymanie wskaźnika INR na poziomie od 2 do 3, jeśli mówimy o zapobieganiu zakrzepicy żylnej, migotaniu przedsionków, zatorowości płucnej, skomplikowanych patologiach zastawek serca. W ostrym zawale mięśnia sercowego i sztucznych zastawkach serca częstość INR powinna być utrzymywana w granicach 2,5-3,5.

Instrukcje specjalne

Podczas leczenia należy wziąć pod uwagę następujące szczegółowe instrukcje dotyczące stosowania leku:

  1. Ważne jest ścisłe przestrzeganie zaleconej przez lekarza dawki.
  2. Istnieją warunki, w których zwiększa się działanie warfaryny: nadczynność tarczycy, gorączka, alkoholowa marskość wątroby, niewyrównana niewydolność serca.
  3. W niewydolności nerek lub zespole nerczycowym wpływ spożycia może się zwiększyć lub zmniejszyć.
  4. Niewydolność wątroby powoduje zwiększenie działania leku.
  5. Jeśli w trakcie leczenia lekiem istnieje zapotrzebowanie na środki przeciwbólowe, należy wybrać paracetamol, tramadol lub opiaty.
  6. Jeśli pacjent ma mutację genu, który koduje określony enzym, dawka jest zmniejszona (ze względu na zwiększony okres półtrwania).
  7. Nie zaleca się przypisywania warfaryny pacjentom z zaburzeniami wchłaniania galaktozy i glukozy, nietolerancją galaktozy i brakiem enzymu laktazy.
  8. Jeśli zadaniem jest uzyskanie szybkiego efektu przeciwzakrzepowego, zaleca się rozpocząć leczenie od wprowadzenia heparyny, a następnie przez pięć do siedmiu dni, aby przeprowadzić terapię skojarzoną z warfaryną i heparyną, aż do ustalenia stabilnego poziomu INR.
  9. Aby wykluczyć martwicę kumaryny u pacjentów z dziedzicznym niedoborem białka S lub C przeciwzakrzepowego, leczenie rozpoczyna się od wprowadzenia heparyny (5-7 dni). Początkowa dawka u takich pacjentów nie powinna przekraczać 5 mg.
  10. Przy indywidualnej odporności na warfarynę zaleca się podawanie objętości udaru leku w 5-20 dawkach.
  11. Konieczne jest staranne monitorowanie stanu osób starszych i osób z niewydolnością wątroby.

Warfaryna podczas ciąży

Lek jest zabroniony na wizytę w pierwszym trymestrze ciąży i ostatnim miesiącu ciąży. W innych okresach nominacja jest dopuszczalna tylko wtedy, gdy jest to absolutnie konieczne. Aktywny składnik leku jest w stanie szybko przenikać przez łożysko i zaburzać proces rozwoju embrionalnego, powodując mutacje i defekty w 6-12 tygodniu ciąży. Rezultatem odbioru są krwawienia. Instrukcja pozwala na stosowanie warfaryny podczas karmienia piersią, lek, raz w mleku, nie zmienia krzepnięcia krwi dziecka.

W dzieciństwie

Obecnie brak jest wystarczających danych klinicznych dotyczących stopnia skuteczności i bezpieczeństwa przyjmowania leku przez osoby poniżej 18 roku życia. Aplikacja jest możliwa tylko na podstawie decyzji doświadczonego specjalisty. Dawka jest zalecana w dawce 0,2 mg na kg masy ciała dziecka, pod warunkiem, że wątroba funkcjonuje normalnie. W przeciwnym razie dawka zostaje zmniejszona do 0,1 mg na 1 kg wagi. Podczas ustalania dawki podtrzymującej ważne jest, aby wziąć pod uwagę wskaźnik INR (poziomy powinny być takie, jak u dorosłych pacjentów).

Interakcja z lekami

Tabletki Warfarin należy przepisać po konsultacji z lekarzem. Konieczne jest uwzględnienie interakcji leków:

  1. Kombinacja leku z klopidogrelem, tiklopidyną, kwasem acetylosalicylowym, dipirydamolem, niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi (z wyjątkiem inhibitorów cyklooksygenazy), penicylinami prowadzi do ciężkiego krwawienia.
  2. Ryzyko krwotoku zwiększa interakcja leku z cymetydyną, chloramfenikolem.
  3. Wzmocnienie działania warfaryny na organizm może Erytromycyna, Tsiprofloksait, chinidyna, fluorouracyl, Tamoksyfen, heparyna, azytromycyna.
  4. Tetracykliny, szczepionki przeciw grypie, hormony steroidowe, interferony Omerpazol, Paracetamol, alfa i beta, Ofloksacyna, metronidazol, metotreksat zwiększają skuteczność leku.
  5. Allopurinol, ketokonazol, klarytromycyna, itrakonazol, disulfiram, witamina A, indometacyna, metotreksat, mikonazol, kodeina wzmacniają działanie czynnika. Testosteron, digoksyna, amitryptylina, propranolol, witamina E, azytromycyna, flutamid, fluoksetyna, fenofibraty działają w ten sam sposób.
  6. Ekstrakty z szałwi, czosnku, arcydzięgien, miłorzębu, papai mogą zwiększyć aktywność produktu. Zmniejszyć działanie leków Dziurawiec, żeń-szeń.
  7. Nie łącz w tym samym czasie leków Hypericum i Warfarin.
  8. Chinina zawarta w napojach tonizujących wzmacnia działanie środka.
  9. Lek zwiększa skuteczność pochodnych sulfonylomocznika, leki hipoglikemiczne.
  10. Działanie leku zmniejsza się, gdy stosuje się go jednocześnie z barbituranami, witaminą C, kwasem walproinowym, koenzymem q10, ryfampicyną, cyklosporyną.
  11. Azatiopryna, gryzeofulwina, rytonawir, retinoidy, sukralfat, spironolakton zmniejszają skuteczność leku.
  12. Połączenie warfaryny z lekami moczopędnymi może zwiększyć stężenie czynników krzepnięcia krwi, co prowadzi do zmniejszenia działania antykoagulanta.
  13. Spożywanie pokarmów o wysokim poziomie witaminy K (awokado, warzywa, kapusta, soja, cebula, groch, kolendra, oliwa z oliwek, kiwi, sałata) prowadzi do zmniejszenia aktywności leku.

Warfaryna i alkohol

Etanol zwiększa działanie leku Warfarin na organizm. Podczas terapii korzystanie z napojów alkoholowych jest surowo zabronione.

Skutki uboczne

Lek Warfaryna może powodować wiele działań niepożądanych:

  • krwawienie;
  • uczulenie, pokrzywka;
  • żółtaczka;
  • zwiększona aktywność enzymów wątrobowych;
  • niedokrwistość, eozynofilia;
  • bóle brzucha, biegunka, wymioty, nudności;
  • martwica skóry lub rurkowaty;
  • swędzenie, wysypkę skórną, egzemę;
  • zapalenie nerek, kamica nerkowa;
  • zaburzenia metaboliczne;
  • zapalenie naczyń

U 8% pacjentów leczonych warfaryną obserwuje się krwawienie. Spośród nich 1% przypadków jest ciężkich i wymaga hospitalizacji, a 0,25% jest śmiertelnych. Czynnikiem ryzyka krwawienia jest niekontrolowane nadciśnienie tętnicze. Prawdopodobieństwo krwawienia wzrasta w starszym wieku, z krwawieniem w historii, po udarze, z intensywnym leczeniem antykoagulantami i środkami przeciwagregacyjnymi, z polimorfizmem jednego z genów.

Notatka dla pacjenta przyjmującego fenylinę, warfarynę

CO TO JEST PHENILIN, VARFARIN

Warfaryna należy do leków lasowych znanych jako antykoagulanty. Zmniejszają zdolność krwi do tworzenia skrzepów krwi w naczyniach krwionośnych.

ŻE PHENILINUM POMAGAŁO CI, BYŁO POPRAWNIE ZAAKCEPTOWANE,
Z WSZYSTKIMI WYMAGANYMI ŚRODKAMI OSTROŻNOŚCI, DOKŁADNIE PRZECHOWYWAJĄC INSTRUKCJĘ I LEKARZE DORADCYCH.

Bardzo ważne jest, aby zrozumieć, dlaczego zażywasz ten lek i przestrzegać wszystkich zaleceń lekarza.

Ciało działa normalnie, jeśli krew krąży swobodnie w naczyniach. Zakrzepy krwi, które zakłócają jego normalny prąd, zwane skrzepami krwi. Warfarin spowalnia tworzenie się skrzepów krwi. Skrzepy krwi mogą tworzyć się w dowolnym miejscu w ciele. Podczas normalnej pracy układu krzepnięcia krwi tylko wtedy, gdy uszkodzone jest naczynie krwionośne, powstaje niewielki zakrzep, który zatrzymuje krwawienie. Ale jeśli skrzepy krwi tworzą się spontanicznie w krwioobiegu, oznacza to, że coś jest zepsute w układzie krzepnięcia. Powstawanie zakrzepów krwi nazywa się zakrzepicą lub chorobą zakrzepowo-zatorową.

Zasady przyjęć Fenilina, Warfaryna

  • Lek Warfarin przyjmuje się codziennie o tej samej porze.
  • Weź warfarynę w dawce wybranej przez lekarza. Nie należy podwajać dawki, jeśli pacjent nie zauważy leku, ponieważ ryzyko krwawienia może wzrosnąć.
  • Obserwować częstotliwość badań krwi dla INR (International Normalised Ratio), które lekarz zalecił dla monitorowania stanu krzepnięcia krwi. Po każdym teście odwiedź lekarza lub skontaktuj się z nim telefonicznie.
  • Przechowywać warfarynę w ciemnym, chłodnym miejscu i trzymać z dala od dzieci.
  • Leku nie należy przechowywać w łazience, w pobliżu zlewu kuchennego ani w innych wilgotnych miejscach. Warfaryna może pogarszać się pod wpływem ciepła i wilgoci.
  • Nie przechowuj leku, jeśli wygasł lub nie go już przyjmujesz.

Zasada stosowania antykoagulantów podczas procedur inwazyjnych

Jeśli pacjent otrzymujący antykoagulant ma procedurę inwazyjną (ekstrakcja zęba lub inny zabieg chirurgiczny), zaleca się, aby Fenilin lub Warfarin były anulowane co najmniej 3 dni w szpitalu, a Fraksiparin powinien być przepisywany w odpowiednich dawkach zalecanych dla każdej operacji. W celu zapobiegania zapaleniu wsierdzia zaleca się stosowanie antybiotykoterapii doustnej lub pozajelitowej trwającej 10-14 dni. Fraxiparin nie jest podawany w dniu procedury inwazyjnej. Dziedziną procedury inwazyjnej jest hemostaza przez 12 godzin. Po 4-6 godzinach od zabiegu inwazyjnego w przypadku braku wyraźnego krwawienia, Fenilin lub Warfarin jest przepisywany w poprzedniej dawce. Wprowadzenie Fraxiparin nie zostanie zniesione, dopóki PTI nie osiągnie 30-50%, a INR wynosi 2,5-3,0.

Objawy przedawkowania Fenilina, Warfaryna

W przypadku niepoprawnego przyjmowania leku Warfarin, zmiany stylu życia, diety lub przyjmowania innych leków, mogą wystąpić działania niepożądane lub przedawkowanie warfaryny.

Jeśli miałeś:

  • Krwawienie dziąseł podczas mycia zębów;
  • Niewyjaśnione krwawienia z nosa lub siniaki na skórze:
  • Ciężkie krwawienie z cięć, ran, miesiączki;
  • Krew w moczu lub czarne (skrovya) kał;
  • Hemoptysis;
  • Ostre lub długotrwałe bóle głowy;
  • Ból stawów, obrzęk lub zgrubienie;
  • Krwawe lub ciemno zabarwione wymioty.

NALEŻY NATYCHMIAST PRZEJDŹ DO LEKARZA.

Unikaj aktywnego uprawiania sportów, podnoszenia ciężarów lub innych wdówek, które mogą prowadzić do upadków i siniaków. Unikaj ekspozycji na słońce. Nie zaleca się wizyty w łaźni (łaźniach parowych), masażu ręcznego, myjki Charcota.

Wyeliminuj z diety alkohol, przekąski i przyprawy zawierające ocet.

Kąpiel w basenie, ciepłe kąpiele bąbelkowe są dozwolone.

Pamiętaj, aby poinformować swojego dentystę, ginekologa i innych lekarzy, zwłaszcza jeśli masz zamiar poddać się operacji, że bierzesz warfarynę.

Nie należy przyjmować nowych leków ani nie przerywać przyjmowania przepisanych leków bez konsultacji z lekarzem.

Wiele leków może zmienić działanie warfaryny, w tym popularne leki, które można kupić bez recepty (na przykład Aspiryna lub Ibuprofen).

Nie należy stosować żadnego z wymienionych poniżej leków bez konsultacji z lekarzem.

Leki zawierające aspirynę:

Leki stosowane w zapaleniu stawów i zaostrzające działanie warfaryny:

  • Ibuprofen;
  • Naproksen;
  • Diklofenak;
  • Voltaren;
  • Aertal;
  • Ketorolac;
  • Indometacyna;
  • Diklonat;
  • Dikloberl;
  • Ksefokam;
  • Celebrex;
  • Ketanov m itp

Zawsze trzymaj się zrównoważonej diety. Witamina K, która jest zawarta w wielu pokarmach, zmniejsza działanie Wafaryny, a wszelkie zmiany w codziennym menu mogą zmieniać ilość tej witaminy. Najlepszy ze wszystkich, ilość witaminy K, którą dostajesz, jest stała. Kiedy bierzesz warfarynę, szczególnie ważne jest, aby nie zmieniać znacząco ilości pokarmów zawierających witaminę K w codziennej diecie. Dawka dobowa witaminy K wynosi 70-140 mg. Jeśli pacjent spożywa dużą ilość pokarmu bogatego w witaminę K, ten pokarm osłabi działanie warfaryny. Zaleca się dietę o stałej zawartości pokarmów zawierających witaminę K.

Dzienne zapotrzebowanie na witaminę K wynosi 0,03-3,5 μg / kg / dzień (do 150 μg / dzień).

Jak przełączyć się z feniliny na warfarynę

Strony: 1

# 1 2008-05-19 22:44:28

Zniknięcie Warfaryny.

D.Sychev napisał:

Drogi Pavel Andreevich!

Chcę się z Tobą podzielić informacjami, które mnie bardzo ekscytowały, może wiesz. Uświadomiłem sobie pacjentów (było to tuzin moich pacjentów), a także na licznych blogach w Internecie (i to dosłownie błagało o pomoc) następujących informacji: od początku kwietnia lek Warfarin (Nycomed) zaczął zanikać w aptekach w Moskwie, a następnie w innych miastach. Do połowy kwietnia lek jest nieobecny wszędzie. Na pytanie jednego z lekarzy o sytuację, menadżer produktu produktu zauważył, że nieobecność Warfarin jest spowodowana "nowymi specyfikacjami opakowania, które powstały po ponownej rejestracji". Nie wiem nawet jak to komentować. Nie ma alternatywy dla Warfaryny, jest jeden rodzajowy - Varferex (Grindeks, Łotwa), ale znalezienie go jest również dużym problemem - i nie jest faktem, że zastąpienie będzie odpowiednie, biorąc pod uwagę, że warfaryna jest mieszaniną racemiczną aktywnych i nieaktywnych izomerów leku, itp. Zastępując warfarynę preparatem Sincumar (skuteczność dowodowa nie jest gorsza niż w przypadku warfaryny), a ponadto Fenilin (niestabilny efekt przeciwzakrzepowy, brak dowodowej podstawy skuteczności) to wybór dawki ponownie przy codziennym pomiarze INR. Zasada "tabletu do tabletu" w tym przypadku nie jest odpowiednia. Konsekwencje tej sytuacji mogą być następujące:
- u pacjentów, którzy przerwali przyjmowanie warfaryny, ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych, a przede wszystkim udaru niedokrwiennego, dramatycznie wzrasta
- "tłumaczenie" na Sincumar lub Fenilin (lek o niesprawdzonej skuteczności) powoduje ponowną dawkę, często mierząc INR w klinice
- gdy pojawi się warfaryna, jego dawka będzie ponownie musiała być ponownie wybrana, często mierząc INR w klinice z innymi trudnościami w wyborze (krwawienie itp.).
W wyniku takiej nieodpowiedzialności (tylko ja nie wiem którego) pacjenci cierpią, a państwo i wszyscy ci sami pacjenci ponoszą straty ekonomiczne.
Przepraszam za emocjonalność - ale zadzwonił do mnie tuzin pacjentów, z których każdy po prostu wpadł w panikę, więc emocje wylewają się same z siebie. Może okaże się, że konieczne jest jakoś połączenie opinii publicznej? Będę próbował uzyskać dostęp do Roszdravnadzor poprzez kanał Instytutu Medycyny Klinicznej. Ale to nie jedyny taki przykład. Ktoś powinien być za to odpowiedzialny?

Z poważaniem, MD D.Sychev

# 2 2008-05-19 23:24:12

Re: Zniknięcie warfaryny.

Dmitri. Rozumiem twoją troskę. Próbowałem przekazać ten problem pod koniec kwietnia za pośrednictwem mediów, ale nie udało mi się przedostać. Oto tekst:
"Namiętności do zatrzymania operacji z powodu zniknięcia leków niezbędnych do znieczulenia i pooperacyjnego leczenia pacjentów nie zanikły, gdy nowa fala się przetoczyła: warfaryna, lek rozrzedzający krew, zniknęła z drogerii, jest podejmowana na całe życie przez tych, którzy mają wysokie ryzyko zakrzepicy naczyń: z migotaniem przedsionków w celu ograniczenia możliwości wystąpienia udaru (zakrzep powstaje w sercu, a stamtąd w mózgu), po operacjach na naczyniach krwionośnych, zakrzepicy żył kończyn dolnych itp. Dzisiaj pacjenci są rozdarci między aptekami, a apteki próbują się dowiedzieć dystrybutorzy nie mają narkotyków i wydaje się, że problemy z bezsensowną ponowną rejestracją, długie opóźnienia we wszystkich procedurach, ich wysoka zdolność do przekupstwa powoduje, że producenci rezygnują z naszego rynku, jeśli lek jest tani. Ten proces jest znany w relacjach rynkowych pod tym terminem. na rynku, było to zrozumiane dawno temu w krajach kapitalistycznych i nazwali ten problem terminem: tanie, ale niezbędne leki powinny być zapewnione (finansowo i organizacyjnie) przez państwo. Jest to strategiczne zadanie przetrwania kraju, będące podstawą stabilności społecznej. Ale najwyraźniej to zadanie nie jest jasne dla naszych menedżerów opieki zdrowotnej. Firma producencka (są 2 z nich - jedna z Europy Zachodniej, druga z krajów bałtyckich), mówi wprost - narkotyk nie jest. Ale teraz starają się importować go z krajów WNP, w szczególności - z Kazachstanu, ponieważ dla Rosji najwyraźniej nie zamierzali go dalej produkować.
Komisja ds. Formulary wielokrotnie poruszała kwestię potrzeby kontroli państwa, monitorowania sytuacji poprzez dostarczanie niezbędnych leków i tworzenia listy, która powinna być niezależna od wszystkiego w kraju. Brak takich środków lub wypełnianie ich przestarzałymi starymi narkotykami sprawia, że ​​kraj ten jest podatny na każdą katastrofę - polityczną, ekonomiczną, stworzoną przez człowieka, naturalną. To wszystko żart.
Zastępca prekursora Komitet Formulacji Prof. P.A. Vorobiev "
Po raz kolejny wyjaśnił problem - tak jak: dokonali zmian w instrukcjach. rozszerzyli coś tam i kazano im przeprowadzić ponowną rejestrację, mówiąc, że pudełko nie było takie samo. Na razie przestań sprzedawać "aż do wyjaśnienia". I zatrzymał się, przestrzegający prawa cudzoziemcy. Cóż, chorzy - nie o nich. Najważniejsze to zachować wszystkie litery w linii i przecinki.
P.A. Vorobiev

# 3 2008-05-20 09:23:05

Re: Zniknięcie warfaryny.

W gospodarstwie. na rynku, przynajmniej jesteśmy poinformowani przez dostawców, nie ma syncumaru ani feniliny, więc wymiana w klasie pośrednich antykoagulantów, jakkolwiek by była skomplikowana, jest niemożliwa. Co robić naprawdę, ponieważ ci pacjenci przychodzą po pomoc. Wzmocnienie terapii za pomocą leków przeciwpłytkowych, ze względu na leki o różnych mechanizmach działania? Przejść na bezpośrednie antykoagulanty? Jakie jest obecnie praktyczne wyjście? I na ten sam temat: kto powie schematy premedykacyjne bez siarczanu atropiny, którego również nie ma na farmie. rynek?

# 4 2008-05-20 14:01:21

Re: Zniknięcie warfaryny.

Marina Jeśli chodzi o premedykację, nie powiem, ale w nagłych przypadkach pośrednie antykoagulanty można zastąpić bezpośrednimi - 5000 heparyny AU (2,5 x 2 razy) n / a lub fraxiparin 0,3 lub clexane o 20. Można to zrobić bez kontrola krzepnięcia krwi (APTT) - dawki profilaktyczne. Jest tu problem z bazą dowodów, ponieważ nikt nie myślał, że "odwróci się" od pośredniego do bezpośredniego. Zwykle jest odwrotnie. Pacjent może wykonać tę terapię sam, tylko technika wstrzyknięcia w jego brzuchu powinna być mu wyjaśniona - niemożliwe jest przesunięcie igły, jest ona wprowadzana nie pionowo, ale poziomo w fałd. Regularna heparyna jest nie mniej niż 2 razy dziennie. ogólnie 4, ale w domu nie będziesz rozdarty. Niska masa cząsteczkowa - tylko 1 raz dziennie.
P.A. Vorobiev

# 5 2008-05-20 14:34:48

Re: Zniknięcie warfaryny.

Dziękuję, Pavel Andreevich! Kwestia premedykacji pozostaje w mocy, anestezjolog może podzielić się swoimi doświadczeniami.

# 6 2008-05-21 01:27:29

Re: Zniknięcie warfaryny.

Oprócz atropiny można stosować inne obwodowe leki antycholinergiczne: skopolaminę, metacynę. Jednak obecnie leki te nie są reprezentowane na rynku farmaceutycznym.
Z drugiej strony istnieje opinia specjalistów, że rola atropiny w zapobieganiu odruchom i reakcjom wydzielniczym jest przesadzona. Osłabiając parasympatomimetyczne reakcje sercowo-naczyniowe, atropina wzmacnia sympatykomimetyk, co nie jest mniej niebezpieczne u wielu pacjentów. W związku z tym, z zastrzeżeniem stosowania do premedykacji skutecznych leków psychotropowych, które mają działanie zarówno uspokajające, jak i przeciwbólowe, przeciwwydzielnicze, stabilizujące wegetację, nie można uważać go za obowiązkowy składnik uspokojenia.

# 7 2008-05-21 08:10:49

Re: Zniknięcie warfaryny.

Dzięki za informację, link do źródeł, proszę

# 8 2008-05-22 12:55:54

Re: Zniknięcie warfaryny.

A oto kolejny element szaleństwa:
"W Rosji produkcja niektórych leków stała się niemożliwa
Ostatnio kardiolipina nie była produkowana w Rosji. Na tej podstawie skonstruowano testy wielu infekcji. Krajowi producenci diagnostikum kupują teraz narkotyk za granicą. Dziewięć gramów kardiolipiny na rynku rosyjskim kosztuje około 40 tysięcy rubli. Aby uzyskać te dziewięć gramów, potrzebujesz 45 kg bydlęcych serc, a do nich - setki litrów acetonu, chloroformu, eteru etylowego i innych substancji chemicznych. Sam kardiolipin jest bardzo tani, ale jego cena przy wyjściu musi obejmować nie tylko koszt, na przykład, chloroform, ale także koszt zabezpieczenia prawa do pracy z nim (chloroform jest zawarty na liście wysoce aktywnych substancji ustalonej dekretem rządowym nr 964). Oczywiście, obecnie rozmowa na temat kardiolipiny, wazeliny i innych narkotyków może wydawać się niewielkim cierniem wewnątrzkorporacyjnym, który nie koliduje z populacją ogólną. Ale problemy z znieczuleniem i znikaniem valocordin z aptek rosną z tej samej praktyki egzekwowania prawa, która uniemożliwia produkcję kardiolipiny. Być może niedługo produkcja zestawów diagnostycznych zostanie ogólnie zawieszona dla non-leśnictwa finansowego.
Nowaja Gazeta, 15.05.2008, "Dziewięć gramów"

Ta substancja jest niezbędna, o ile rozumiem, do opracowania badań na obecność przeciwciał przeciwko kardiolipinie, diagnozie zespołu anty-filozofii afektywnej. Według Z.S.Barkagan. do 70-80% nawracających poronień wiąże się z tą patologią, skuteczność terapii wynosi około 100. Teraz, z powodu nonsensu, diagnoza ustaje, a leczenie po niej?
P.A. Vorobiev

# 9 2008-05-23 16:07:58

Re: Zniknięcie warfaryny.

Roszdravnadzor informuje, że zarejestrowane są heparyna i leki z grupy warfaryny - skąd leki zniknęły? Z tymi pytaniami jesteśmy wysyłani do dystrybutorów.

Zarejestrowany w Federacji Rosyjskiej preparaty z warfaryną i heparyną

Roszdravnadzor, w związku z wnioskami instytucji medycznych o wstrzyknięcie leczniczych postaci preparatów heparyny, w tym preparatów o niskiej masie cząsteczkowej i preparatów warfaryny, doniesienia o narkotykach zarejestrowanych w Federacji Rosyjskiej.
Zgodnie z państwowym rejestrem leków zarejestrowano następujące preparaty heparynowe do wstrzyknięć: roztwór heparyny do wstrzykiwań 5000 j / ml wyprodukowany przez Synthez Kurgan OJSC (świadectwo rejestracji Р№000116 / 01 z 01.10.2007); Zastrzyk heparyny 5000 j./ml wyprodukowany przez Zakład Endokrynny Moskwy (certyfikat rejestracyjny Р№002077 / 01-2003 z 14 stycznia 2003); Heparyna w postaci roztworu do wstrzykiwań 5 000 U / ml wyprodukowany przez Microgen NPO FSUE (NPO Virion, Tomsk) (świadectwo rejestracji R№000185 / 01 z 17 marca 2008 r.); Heparin "B. Braun Melsungen AG", Niemcy, wyprodukowany przez B. Braun SA, Hiszpania (certyfikat rejestracyjny P nr 012984/01 z 17 listopada 2006 r.); Roztwór do iniekcji heparyny o stężeniu 5 000 U / ml wyprodukowany przez Belmedpreparaty RUP (świadectwo rejestracji P / 015248/01 z 24.2006 r. Roztwór heparyny do wstrzykiwań 5 000 U / ml wyprodukowany przez Endocriniai preparatoj AO, Litwa (dowód rejestracyjny nr P550198 / 01 z 04.19.2004 r.) ).
Zgodnie z rejestrem państwowym w Federacji Rosyjskiej zarejestrowano następujące leki doustnej warfaryny: tabletki Warfarin Nicomed 2,5 mg wyprodukowane przez Nycomed Denmark ApS, Dania (dowód rejestracyjny N013469 / 01 z 12.25.2007) i tabletki Warfarex 1 mg, 3 mg i 5 mg firma produkcyjna Grindeks JSC, Łotwa (dowód rejestracyjny P №015623 / 01 z 03.11.2006).
Roszdravnadzor informuje również, że możesz skontaktować się z krajowymi dystrybutorami CJSC SIA International Ltd, CJSC NPK Katren, CJSC Protek, CJSC Rosta, Pharmimeks, Biotek CJSC w kwestiach zaopatrzenia i zaopatrzenia populacji w leki z warfaryną i heparyną. ", ZAO" R-Farm "i inne.
Źródło: www.remedium.ru

# 10 2008-06-06 07:38:25

Re: Zniknięcie warfaryny.

Rozmawialiśmy z producentami narkotyków, a są to problemy, które pojawiają się podczas importu narkotyków na terytorium Rosji, jeśli to konieczne, aby wprowadzić pewne zmiany w opakowaniu lub instrukcji. I taka potrzeba często pojawia się u producentów: (linia produkcyjna uległa zmianie, odczyty się rozszerzyły, itd.). Tak było w przypadku warfaryny - zmienili instrukcje, ponieważ wskazania do stosowania zostały rozszerzone. I wtedy zaczęły się problemy, których konsekwencje odczuwał cały kraj. Zmiany w instrukcjach lub opakowaniach, przygotowanie zmodyfikowanej wersji opakowania lub instrukcji, przesłanie dokumentów do Roszdravnadzor w celu uzyskania nowego certyfikatu rejestracyjnego, wynagrodzenie za najwyżej kilka miesięcy, zatwierdzone zmiany są wysyłane do produkcji, czas przygotowania leku w zmodyfikowanym opakowaniu (3-5 miesięcy = produkcja jest planowana), wysyłka leku do magazynu (nie w Rosji), odbiór dokumentów do importu przesyłki leku do Rosji, przeniesienie cła i dostawa leku w Rosji. Gdzie "tylko samolotem można latać". Jeśli przeanalizujemy schemat, można zrozumieć, że w czasie, który zajmuje wyprodukowanie partii towarów ze zmodyfikowanym pakietem (instrukcją), firma może dostarczyć lek tylko w starym opakowaniu. Ale, zgodnie z obowiązującymi regulacjami Roszdravnadzor, import leku w starym opakowaniu w ramach już istniejącego nowego certyfikatu rejestracji, anulowanie starego, jest niemożliwy, ponieważ firma nie może uzyskać pozwolenia na import na terytorium Federacji Rosyjskiej. Co więcej, sprzedaż w starym opakowaniu również nie jest bardzo legalna. A jeśli wcześniej był okres przejściowy na nowe warunki, wówczas Roszdravnadzor odwołał ten okres. Dlatego podczas opracowywania wymaganej ilości leku ze zmianami, okazuje się "brak" z dostawą. Konieczna jest zmiana obecnego systemu i zapewnienie możliwości na okres przejściowy wynoszący 6 miesięcy. - rok.
Otrzymano jednak informację, że zaczęli dostarczać warfarynę. Czy to prawda, czy pojawiła się w aptekach? - Nie wiem.
P.A. Vorobiev

Strony: 1

Stopka na stopce

[Wygenerowano w 0.020 sekund, wykonano 6 zapytań]

CO WYMIENIĆ VARFARIN.

Drogi Igor Anatolijew!


Nie ma pełnowartościowego zamiennika warfaryny. Z grupy pośrednich antykoagulantów można stosować synchumar i fenilinę.


W większości przypadków wystarczy osiągnąć wzrost INR w zakresie od 2 do 3, co odpowiada wzrostowi czasu protrombinowego 1,3-1,5 razy w porównaniu z oryginałem. Czas protrombinowy lub INR określa się przed rozpoczęciem leczenia, w drugim i trzecim dniu leczenia, a następnie (jeśli nie ma znaczących fluktuacji tego wskaźnika) - raz na tydzień.


Sincumar (acenocoumarol) uwalnia 2 mg na tabletkę. Dzienna dawka produktu Syncumar jest pobierana jednorazowo w tym samym czasie. Pierwszego dnia syncumar jest zwykle przepisywany w dawce 4-6 mg; stopniowo zmniejszać dawkę do utrzymania (około 2 mg / dobę).


Phenindione (fenyleina) jest uwalniana w tabletkach po 30 mg, podawanych doustnie pierwszego dnia - 120-180 mg w 3-4 dawkach; na drugi dzień - 90-150 mg; dawka podtrzymująca wynosi 30-60 mg, mniej niż 90 mg na dzień, czyli 1 zakładka. 2-3 razy dziennie w zależności od INR.


Od lat sześćdziesiątych ubiegłego wieku lekarze z Kanady, Wielkiej Brytanii i Stanów Zjednoczonych zaczęli odmawiać stosowania finiliny z powodu kilku częstszych działań niepożądanych. Krótki okres półtrwania należy przypisać niedogodnościom feniliny, z powodu których lek należy przyjmować 2-3 razy dziennie, podczas gdy warfaryna, która ma znacznie dłuższy okres półtrwania wystarcza, aby przyjąć tylko 1 raz dziennie.


Bezpośrednie przeliczanie dawek podczas przechodzenia z jednego pośredniego antykoagulanta na inny z powodu różnic w składzie chemicznym i cechach metabolizmu jest prawie niewiarygodne. Każdy pacjent musi skupić się na indywidualnej dynamice wskaźników INR.

Jak zmienić harmonogram przyjmowania warfaryny?

11.11.2016, Ivan, 56 lat

Zaaprobowane leki: Fenilin - -> warfaryna, tromboAss, concor

Wnioski z elektrokardiogramu, ultrasonografii, innych badań: Nie.

Skargi: Nie

Pytanie:

Rok temu miał operację protezy AK z mechaniczną protezą, MKSH PMLV i AKSH VTK.

Leki przeciwzakrzepowe - na całe życie. Do niedawna brałem fenilin, teraz przechodzę na warfarynę.

Okazało się, że pierwsze techniki odbyły się w niewygodnym czasie, a teraz zawsze trzeba go zabrać w tym czasie. Chcę przesunąć czas odbioru na bardziej dogodny. Powiedz mi, jak najlepiej to zrobić? Jaki krok powinien przesunąć czas przyjęcia i jakie negatywne konsekwencje może to spowodować?

Niestety, mogę dostać się do mojego lekarza dopiero po pewnym czasie. Mam nadzieję, że Twoja odpowiedź pojawi się wcześniej! Dziękuję.

Metoda przeniesienia pacjenta z podawania preparatów heparyny na warfarynę

Obecnie najbardziej akceptowaną metodą wczesnego zapobiegania i leczenia zakrzepowo-zatorowego, w tym w okresie pooperacyjnym, jest podskórne podanie normalnej lub jednej z heparyn drobnocząsteczkowych, oraz

w ostatnich latach pentasacharydy (pentatlon, arixtra), o wiele lepsze niż działanie clexane i innych LMWH. Jednak długoterminowe wykorzystanie tych funduszy, zwłaszcza po wypisaniu pacjentów ze szpitala, jest trudne i nieopłacalne ze względu na duże koszty finansowe i trudności związane z bezpośrednim stosowaniem leków przeciwzakrzepowych w domu. Tymczasem u wielu pacjentów, zwłaszcza onkologicznych i ortopedycznych, a także u unieruchomionych pacjentów oraz u pacjentów z migotaniem przedsionków i poddawanych zabiegom kardiochirurgicznym, konieczna jest trzymiesięczna profilaktyka przeciwzakrzepowa.

W tych warunkach wskazane jest przeniesienie pacjenta z bezpośrednio działających antykoagulantów na warfarynę. Zwykle takie przenoszenie pacjentów rozpoczyna się 6-10 dni po początkowej fazie stosowania heparyny. Nie jest trudno dokonać takiego przeniesienia pacjenta z heparyny na warfarynę, ponieważ heparyny, w tym LMWH, nie mają prawie żadnego wpływu na zeznania PT. Biorąc pod uwagę fakt, że warfaryna nie wykazuje natychmiastowego działania przeciwzakrzepowego, w ciągu pierwszych 4-5 dni pacjenci powinni przyjmować go (zwykle 5 mg / dobę) jednocześnie z ciągłym podawaniem heparyn lub pentasacharydów. W tym samym czasie codzienna kontrola PT. Jak tylko wartość MHO w tym teście osiągnie 2,0-2,5, jednoczesne podawanie bezpośrednio działających antykoagulantów zostaje zatrzymane, a pacjent pozostaje na profilaktyce lub terapii warfaryną. Następnie, po ustabilizowaniu się MHO na wymaganym poziomie, stopniowo przechodzi do bardziej rzadkiej definicji wskazań PT.

Data dodania: 2015-09-27 | Liczba wyświetleń: 2591 | Naruszenie praw autorskich

Komentarze do artykułu N.Yu. Semigołowski "Pośrednie antykoagulanty w kardiologii (wrażenia z użycia warfaryny)"

O artykule

Do cytowania: Kozlova T.V. Komentarze do artykułu N.Yu. Semigołowski "Pośrednie antykoagulanty w kardiologii (wrażenia z zastosowania warfaryny)" // rak piersi. 2007. №20. Pp. 1509

W czasopiśmie "Trudny Pacjent" (2007, nr 3, s. 31-37) w rozdziale "Bezpieczna farmakoterapia" czytamy z wielkim zainteresowaniem artykuł prof. N.Yu. Semigołowski "Pośrednie antykoagulanty w kardiologii (wrażenia z zastosowania warfaryny)", w których autor przedstawia analizę wskazań, działań niepożądanych i perspektyw leczenia przeciwzakrzepowego za pomocą pośrednich antykoagulantów.

Naszym zdaniem artykuł zawiera wiele kontrowersyjnych przepisów, których istota (mamy je ułożone w formie prac dla wygody czytelnika) wygląda następująco:
1. warfaryna jest albo ogólnie bezużyteczna dla zmniejszenia śmiertelności i częstości nawrotów zawału mięśnia sercowego (MI), albo co najmniej znacząco gorsza niż skuteczność kwasu acetylosalicylowego (ASA) przepisanego w tym samym celu;
2. Warfaryna wywołuje wiele powikłań typowych dla doustnych leków przeciwzakrzepowych - antagonistów witaminy K (KLA - AVK), podczas gdy fenyleina jest bezpieczniejszym lekiem, zapewniającym ponadto bardziej stabilny (bez ostrych fluktuacji) poziom hipokonagulacji, mierzony za pomocą międzynarodowego współczynnika znormalizowanego (INR). );
3. Stosowanie zasad "medycyny opartej na dowodach", opartej na ścisłej analizie statystycznej dużej liczby obserwacji, przy ocenie potencjału terapeutycznego UAC-AVK jest nieuzasadnione (autor, odnosząc się do publikacji akademika EI Chazova, twierdzi, że zasady te są sprzeczne ze zróżnicowanym podejściem do leczenia z pomocą KLA-AVK).
Nasze komentarze
Teza numer 1 (o bezużyteczności warfaryny w zapobieganiu powikłaniom zawału mięśnia sercowego).
Podczas kłótni o stosowanie warfaryny na zawał mięśnia sercowego, profesor N. Yu. Semigołowski opiera się na Di Marco J.R. na rok 1994, przetłumaczony na język rosyjski w 1996 r. [13]. Według autora, przedstawia wyniki "specjalnych badań z lat 80. - 90.", które pokazały, że warfaryna "nie zmniejszyła wskaźników umieralności i nawrotów" w porównaniu z ASA i wywołała wiele komplikacji. Należy zauważyć, że te pierwsze badania dotyczące stosowania doustnych leków przeciwzakrzepowych [12,14,4,34] w zawale serca oceniały skuteczność krótkich przebiegów leczenia w celu zapobiegania wczesnym powikłaniom i były prowadzone głównie na tle umiarkowanej hipokoagulacji (INR - 1,5-2,5). Rzeczywiście, podejście to okazało się skuteczniejsze w zmniejszaniu częstości występowania udaru i zatorowości płucnej niż w zapobieganiu śmiertelności szpitalnej [12,14]. Obecnie z powodzeniem stosuje się do tego celu heparyny i trombolityki. Taktyka długoterminowego, a także połączone zastosowanie OAK-AVK w połączeniu z ASA, aby zapobiegać późnym powikłaniom zawału mięśnia sercowego, okazała się bardziej obiecująca.
Teoretycznym warunkiem wstępnym dla tego kierunku była informacja o istniejącej oporności na ASA [26], związku między czynnością krzepnięcia czynnika VII a rozwojem powikłań wieńcowych [23], prozapalnym [30] i zwężającym naczynia [35] efektem trombiny.
Już w 1999 r. Anand i Yusuf [6] opublikowali wyniki metaanalizy 31 badań badających skuteczność KLA-AVK u pacjentów z różnymi objawami CHD, gdzie wykazano, że odbiór jest wysoki (2,8-4,8 INR) i średni (INR 2- 3) dawki warfaryny znacząco zmniejszyły ryzyko zgonu, zawału mięśnia sercowego i udaru odpowiednio o 22-18%, 42-52% i 63-53%. Monoterapia warfaryną nie miała przewagi nad terapią ASK tylko przy INR mniejszym niż 2. Dowody na większą skuteczność kombinacji warfaryny z ASK w porównaniu ze standardową terapią przeciwpłytkową u pacjentów z ACS zademonstrowały grupy badawcze Waris - II [20], ASPECT - 2 [33] APRICOT -2 [10], OASIS - 2 [32] itp. W niedawno opublikowanej metaanalizie 14 badań obejmujących 25 307 pacjentów [7] wykazano, że połączenie warfaryny (INR 2-3) z ASA (75-325 mg / dzień.) zmniejszone ryzyko zawału mięśnia sercowego i udaru mózgu o w porównaniu z grupą ASC odpowiednio z 5,6% do 4,7% i od 1,48% do 0,6%. Przyczyny nierekomendowania warfaryny do rutynowego stosowania u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca są powikłaniami krwotocznymi o różnym nasileniu i niedostateczną oceną stosunku ryzyka do korzyści wynikających z tej terapii, co w szczególności wynika z braku pojedynczej skali w przypadku powikłań krwotocznych [29]. Niemniej jednak, jeśli istnieje szczególnie wysokie ryzyko powikłań ACS, konieczne jest rozważenie możliwości prowadzenia terapii przeciwpłytkowej z włączeniem warfaryny, z zastrzeżeniem starannego utrzymania INR w zakresie od 2 do 3, biorąc pod uwagę przeciwwskazania i czynniki ryzyka krwawienia.
Thesis numer 2 (o wielu "strasznych" komplikacjach obserwowanych w stosowaniu warfaryny i bezpieczeństwie feniliny).
Zespół Warfaryny i Dresslera. Cytując "listę horrorów na temat efektu warfaryny" (styl używany przez autora), profesor N.Yu. Semigołowski otwiera je stwierdzeniem o rzekomym związku między częstotliwością syndromu Dresslera a częstotliwością używania KLA-AVK. Autor twierdzi, że syndrom Dresslera w latach 60. i 70. XX wieku zaczął występować częściej właśnie z powodu wprowadzenia KLA-AVK do praktyki klinicznej w tamtym czasie, ale po porzuceniu ich na początku lat 90. praktycznie przestał być rejestrowany.
Wiadomo jednak, że po pojawieniu się doustnych antykoagulantów ich stosowanie w kardiologii nigdy nie ustało, ale wręcz przeciwnie, "nabrało rozpędu" konsekwentnie, w wyniku czego do końca lat 90. XX wieku warfaryna w USA zajęła 4 miejsce wśród sercowo-naczyniowych. narkotyki i 11 miejsce wśród wszystkich przepisanych leków [25]. Jednocześnie w ciągu ostatnich 10 lat nie odnotowano zwiększenia częstotliwości doniesień o rejestracji zespołu Dresslera w literaturze (ostatecznie takie publikacje pojawiałyby się nieuchronnie, gdyby hipoteza autora sugerowała, że ​​istnieje związek między pojawieniem się syndromu Dresslera a częstością stosowania UAC - AVK).
Warfaryna i powikłania krwotoczne. Wiele miejsc w artykule zajmują opisy powikłań krwotocznych na tle stosowania doustnych antykoagulantów. Rzeczywiście, ze wszystkich powikłań doustnej terapii przeciwzakrzepowej, krwotoki są najczęstsze i najbardziej niebezpieczne. Jednak autor nie podkreśla, że ​​powikłania krwotoczne podczas przyjmowania OAK-AVK są głównie związane z nadmierną hipokogene- racją z powodu niedostatecznej kontroli prowadzonej terapii [22]. W związku z tym można odnieść się do artykułu Fitzmaurice D.A. ze współautorami (2002) [15], którzy wskazują, że śmiertelność z powodu powikłań krwotocznych związanych z przyjmowaniem warfaryny zmniejszyła się w ciągu ostatnich 10-15 lat, co jest związane z polepszeniem jakości hipokogulacji opartej na kontroli INR. Według tych autorów "warfaryna jest przydatna i bezpieczna, jeśli przeprowadzasz ostrożne monitorowanie leczenia przeciwzakrzepowego, tak jak monitorowane są stężenia glukozy u pacjentów z cukrzycą". Bezpieczeństwo leczenia doustnymi antykoagulantami (poprzez kryterium zapobiegania krwotokom) ułatwia staranna selekcja pacjentów, którzy nie mają przeciwwskazań do leczenia tymi lekami (lista takich przeciwwskazań jest dobrze znana), szybka korekta aktywności prowadzonej hipokogenezy w jednym kierunku lub w innym kierunku, w oparciu o ocenę dynamiki INR. W odniesieniu do opisanego N.Yu. Semigolovskiy "niewyjaśnione przypadki spontanicznego wzrostu INR na tle ogólnie przyjętych dawek warfaryny", co uważał za wadę tego leku, należy następnie zauważyć:
Z reguły "spontaniczne" wejścia INR są wynikiem, zgodnie z jasną ekspresją B. Pötch [2], "pogorszenia kontaktu pacjenta z lekarzem". Zasadniczo "nieoczekiwany" wzrost INR na tle kontynuacji podawania OAK-AVK może być spowodowany brakiem terminowej korekty dawki warfaryny w odpowiedzi na pojawienie się różnych zewnętrznych i wewnętrznych czynników wpływających na metabolizm wątroby lub metabolizm witaminy K (szczególnie w przypadku interakcji lekowych), które po prostu nie są rejestrowane z niedostateczną uwagą dla pacjenta (oczywisty błąd lekarza!). Fluktuacje INR mogą również wystąpić z powodu naruszenia przepisanego schematu terapeutycznego leku, który pacjent świadomie lub nieświadomie nie informuje lekarza (i to z winy samego pacjenta!).
Warfaryna i powikłania hiperkoagulacyjne. Inną komplikacją na tle stosowania warfaryny są, jak N.Yu. Semigołowski, "martwica skóry warfaryny", którą autor uważa za "warfarynę", a także jako "straszną". Wydaje się, że autor artykułu chce powiedzieć, że ten negatywny efekt jest patognomiczny tylko dla warfaryny, a inne doustne antykoagulanty, a w szczególności fenylina, nie są w stanie spowodować podobnej komplikacji. Jeśli tak, to należy zauważyć, że jakikolwiek KLA-AVK może powodować martwicę skóry, w tym i fenilina, jak donosi LL. Kirichenko w latach 80. XX wieku [1]. Pierwotna redukcja poziomu białka C (nie białka S) pod wpływem KLA-AVK nie wynika z ich "specjalnego" wpływu na te białka, ale ze względu na krótszy okres półtrwania tego ostatniego. Z tego samego powodu nie zaleca się stosowania wcześniej zaakceptowanych wstrząsów początkowych ("wysycających") OAK - AVK [4]. Ważne jest, aby zauważyć, że to powikłanie ze strony niektórych specjalistów nie jest uważane za zapobieganie późniejszemu (po jego eliminacji) wznowieniu leczenia przeciwzakrzepowego za pomocą OAK - AVC. Tak więc, zgodnie z zaleceniami M. Samama i in. (1984) [28] i N.P. Zauber i in. (1986) [36], przy pierwszych oznakach rozwoju martwicy skóry, konieczne jest tymczasowe zaprzestanie przyjmowania OAK-AVK i rozpoczęcie wprowadzania witaminy K i / lub świeżo mrożonego osocza, koncentratu białka C. Po wyeliminowaniu objawów klinicznych opisanego powikłania, leczenie OAK-AVK można rozpocznij ponownie (w tym u osób z niedoborem białka C), ale przy minimalnych dawkach i pod postacią heparyny, powoli osiągając wymagany poziom INR [27].
Tak więc wydaje się, że obawy autora o powikłania hiperkoagulacyjne na początkowym etapie terapii warfaryną wydają się przesadzone. Nie ma potrzeby "obliczania" tych, którzy mają niedobór białek C i S, tj. potencjalni kandydaci do rozwoju martwicy skóry warfaryny. Aby zapobiec opisanemu powikłaniu, wystarczy zastosować się do odpowiednich nowoczesnych instrukcji dotyczących stosowania warfaryny (zacząć od małych dawek) [5, 22].
Warfaryna i ciąża. Wśród komplikacji związanych z terapią warfaryną autor wspomina o zaburzeniach metabolicznych wywołanych przez warfarynę, której nie można zapobiec z powodu opóźnionego stwierdzenia zajścia w ciążę, co nie pozwala na szybkie przerwanie przyjmowania leku. Rzeczywiście, takie niebezpieczeństwo istnieje [3, 17], ale można je całkowicie wyeliminować, jeśli kobiety otrzymujące warfarynę rozważają bardziej możliwość realizacji funkcji rozrodczej. Oznacza to, że chcąc mieć dzieci dla pacjentów przyjmujących warfarynę, zaleca się "zaplanować" ciążę i powstrzymać się od przyjmowania OAK-AVK w okresie przeznaczonym specjalnie na jej wystąpienie.
Trudniejsza jest sytuacja, w której ciąża jest "nieplanowana" dla kobiet przyjmujących warfarynę, ale jednocześnie jest pożądana. W tym względzie na uwagę zasługują dowody na to, że ryzyko embriopatii kumaryny jest najwyższe między 6 a 12 tygodniem ciąży [18]. Według autorów, jeśli kobieta, nie wiedząc o początku ciąży, przyjmuje OAK-AVK w ciągu pierwszych sześciu tygodni po zapłodnieniu, nie oznacza to wcale, że zaburzenia płodu występują u jej płodu.
Z tego wynika, że ​​wraz z zakończeniem ciąży (jeśli jest to pożądane!), Nie można się spieszyć, a do ostatecznej decyzji w sprawie wykonalności jej zachowania dalszy rozwój płodu powinien być monitorowany ultrasonograficznie [2]. Jednak to podejście wciąż nie eliminuje prawdopodobieństwa posiadania dzieci z pewnymi nieprawidłowościami wywołanymi przez KLA-AVK na początku okresu ciąży i niewykryte podczas dynamicznego badania USG. Dlatego najlepszym sposobem zapobiegania embriopatia kumaryny jest "planowanie" ciąży opisanej powyżej.
Warfaryna i fenilina. Po opisaniu skutków ubocznych i powikłań terapii warfaryną, profesor N. Semigolovsky. podsumowuje artykuł propozycją powrotu do używania "starego dobrego" fenilinu, który, zdaniem autora, nie ma takich wad, a ponadto nie wywołuje ostrych wahań poziomu INR.
Niestety, artykuł ten nie cytuje żadnego wzmianki o jakichkolwiek badaniach, w których wykazano by większą skuteczność i bezpieczeństwo fenyliny w porównaniu z warfaryną. Z naszej strony przeanalizowaliśmy całą istniejącą literaturę przedstawiającą wyniki badań porównawczych skuteczności i bezpieczeństwa różnych KLA-AVK, ale nie znaleźliśmy danych, które pozwoliłyby nam uznać fenylinę za najlepszą z tej grupy leków. W żadnym wypadku nie pomniejszając znaczenia korzyści, jakie przynosi stosowanie fenyliny w naszym kraju (zwłaszcza u pacjentów z zastawkami protetycznymi), nadal musimy stwierdzić, że globalne doświadczenie stosowania indandionów (z których fenylina jest pochodną) wskazuje na wysoką toksyczność tego ostatniego. Wiadomo, że leki z tej grupy chemicznej (nie generacja, jak klasyfikuje autor artykułu!) Mogą indukować ciężkie reakcje nadwrażliwości [16], ostrą agranulocytozę [31], ciężkie reakcje gorączkowe [9], zapalenie wątroby [21], zapalenie jamy ustnej, skurcz oskrzeli, uszkodzenie nerek z rozwojem zespołu nerczycowego i śródmiąższowego zapalenia nerek, ostrej niewydolności nerek [8]. Według badań prospektywnych stosowanie indandionów, ciężkie reakcje nadwrażliwości odnotowano u 0,2% pacjentów; zmiany skórne powodujące wycofanie leku wystąpiły w 0,5-2% przypadków [19]. Od lat sześćdziesiątych ubiegłego wieku lekarze z Kanady, Wielkiej Brytanii i Stanów Zjednoczonych zaczęli odmawiać używania indandionów [11]. Obecność zmodyfikowanego pierścienia benzenowego w składzie jego wzoru chemicznego, jak również wpływ indandionów na reakcje fosforylacji oksydatywnej [11], jest uważana za prawdopodobną przyczynę przyczyniającą się do toksycznych reakcji indandionów. Krótki okres półtrwania należy przypisać niedogodnościom feniliny, z powodu których lek należy przyjmować 2-3 razy dziennie, podczas gdy warfaryna, która ma znacznie dłuższy okres półtrwania wystarcza, aby przyjąć tylko 1 raz dziennie. Należy tutaj wyjaśnić, że im częściej w ciągu dnia przyjmujesz lek, tym większe jest prawdopodobieństwo "niepowodzenia" w utrzymaniu odpowiedniej hipokogulacji. Wynika to z faktu, że jeśli pacjent musi wielokrotnie przyjmować lek w ciągu dnia, pacjent może nie stosować się do zalecanych odstępów między kolejnymi dawkami (zwiększanie lub zmniejszanie) lub nawet całkowicie pomijać następną dawkę (i, chcąc zrekompensować taki przebieg, pacjent może następnie przyjąć podwójną dawkę lek!). Łatwo zauważyć, że to wszystko nie przyczynia się do stabilnego utrzymywania odpowiedniej hipokogulacji, tj. może powodować wahania INO w obu kierunkach, powodując powikłania krwotoczne i zakrzepowe. Dlatego zatwierdzenie Profesor Semigolovsky N. Yu. o przewadze feniliny nad warfaryną przez kryterium zdolności do utrzymania stabilnego poziomu INR jest nieprawidłowa, ponieważ nie może to być w zasadzie, biorąc pod uwagę okres półtrwania tych dwóch leków.
Praca magisterska 3 (na temat bezużyteczności "Medycyny opartej na dowodach" w ocenie skuteczności preparatów OAK-AVK, tak jak zauważyła to akademika EI Chazov).
Oświadczenie autora artykułu o rzekomym sceptycyzmie akademika E.I. Chazov do podstaw "Medycyny opartej na faktach", która, jak wiadomo, pozwala na formułowanie wniosków opartych na rzetelności uzyskanych wyników jedynie przy dostatecznie dużej liczbie obserwacji. Według N.Yu. Semigolovsky, E.I. Chazov argumentował, że podczas oceny potencjału terapeutycznego KLA-AVK "w dużych grupach pacjentów obserwowanych, prawdziwa natura terapeutycznego lub profilaktycznego działania leku jest wyrównana." To stwierdzenie szanowanego akademika interpretowane jest przez autora jako dowód jego nieufności wobec "medycyny opartej na dowodach", "działającej z dużą liczbą obserwacji". Wydaje się nam wątpliwe, że autor nie rozumie, że słuszne wezwanie E.I. Zróżnicowane podejście Chazova do leczenia za pomocą KLA-AVK w naturalny sposób implikuje początkowy rozwój tych najbardziej zróżnicowanych podejść, z których każdy otrzymuje prawo do istnienia tylko na podstawie "Medycyny opartej na faktach", tj. dopiero po szeroko zakrojonych badaniach porównawczych zmierzających do wyjaśnienia optymalnej taktyki terapeutycznej dla określonych sytuacji klinicznych. Sama możliwość zróżnicowanego wyboru jednego lub drugiego leku spośród istniejących może pojawić się dopiero po wstępnym określeniu zalet i wad każdego z nich w oparciu o badania porównawcze z wykorzystaniem metod "Medycyny opartej na dowodach", "działających z dużą liczbą obserwacji".
Dodatkowe uwagi
1) Profesor N. Yu. Semigołowski w swoim artykule wielokrotnie podkreśla, że ​​warfarynę stosowano w przeszłości jako truciznę na szczury, najwyraźniej chcąc zrobić wrażenie u czytelnika, jak "nieetyczne" przepisać ludziom "truciznę na szczury" i dlatego dobrze byłoby odmówić użycia tego leku w praktyce terapeutycznej w ogóle ( na korzyść feniliny).
Przy tej okazji chcielibyśmy zauważyć, że jeśli zacznie się oceniać inne leki z takim "szablonem", biorąc pod uwagę ich pochodzenie lub zastosowanie inne niż medyczne, można zakwestionować "etyczność" używania tak wielu z nich. Na przykład, jeśli podążasz za logiką autora, możesz zaprzeczyć ważności leków sporyszu (ergometrina, ergotamina, itp.), Ponieważ pochodzą one z grzyba, który powoduje najcięższe zatrucia, takie jak spożycie zakażonych zbóż zwierząt (w tym szczurów) i ludzi. To samo można zauważyć w odniesieniu do atropiny i innych leków pochodzących z roślin z rodziny psiankowatych, które same mogą powodować śmiertelne zatrucia, aw przeszłości były używane z takim właśnie "nieprzyzwoitym" celem różnych rodzajów trucizn. Jak "etyczny", zgodnie z logiką autora, jest stosowanie w praktyce medycznej inhibitorów cholinoesterazy, które są bezpośrednio związane z sarinem, który był używany jako broń chemiczna do masowej destrukcji?
Z naszego punktu widzenia zadawanie takich pytań jest niewłaściwe. Nie ma wątpliwości, że jeśli lek jest przydatny do celów medycznych, należy go stosować, a także jego pochodzenie i jakość, w jakiej był stosowany w przeszłości (nawet jako trutka na szczury!). Nie ma znaczenia.
2) W oczywistym pragnieniu "rzucenia cienia" na warfarynę, tj. Aby przedstawić ten lek jako niebezpieczną truciznę, autor artykułu jest skłonny do użycia pewnych założeń. Odwołuje się więc do wersji I. Brent i Naumov V. o rzekomym stosowaniu warfaryny do zatrucia I.V. Stalin. Płacąc hołd talentowi takich pisarzy, można jednak zastanawiać się, jak poprawnie odnieść się do tego rodzaju literackich źródeł w artykułach o wąsko profesjonalnych tematach, które twierdzą, że są obiektywne naukowo?
I jeszcze jedno retoryczne pytanie do autora artykułu jako kardiologa: jeśli to możliwe, truciciele I.V. Stalin użył naparstnicy lub strophanthus do realizacji swoich pomysłów, co rzuciłoby cień na glikozydy nasercowe, tj. kwestionowałoby celowość ich użycia w praktycznej kardiologii?
3) Argumentując za negatywnym podejściem do warfaryny, autor stosuje aforyzmy tego typu (cytowane w tekście): "Podaj rosyjską gwiaździstą mapę nieba, a on zwróci ją poprawioną jutro". Czy profesor N. Yu. Tym samym Semigołowski chce powiedzieć, że międzynarodowe zalecenia są nie do zaakceptowania dla krajowych naukowców i lekarzy i wolą iść własną "zawikłaną" drogą, wprowadzając różne modyfikacje i "racjonalizację rozkoszując się" w dobrze rozwiniętych i dlatego ogólnie akceptowanych (za granicą!) Metodach diagnostycznych i terapeutycznych ? Czy jest to powód częstych powikłań stosowania warfaryny, na którą autor narzeka, odwołując się do własnego, "nie zawsze bezpiecznego", doświadczenia używania tego leku? Uważamy, że bardziej celowe byłoby skoncentrowanie się na wyeliminowaniu deficytu informacji, wprowadzenie nowoczesnych zaleceń do praktyki klinicznej oraz nauczanie lekarzy, techników laboratoryjnych i pacjentów podstaw leczenia przeciwzakrzepowego.
Nie jest również jasne, co to wyrażenie oznacza i wskazuje (cytowane w tekście): "Czym jest lekarstwo dla Amerykanina dla Rosjanina..." Co? Czy konieczne jest zrozumienie tego w taki sposób, że metabolizm i efekty warfaryny w ciele Rosjan różnią się od tych opisanych w zagranicznych publikacjach? Czy profesor N. Yu. Semigołowski zamierza poważnie wykorzystać to założenie do wyjaśnienia niepowodzeń (dość częste, według autora) podczas leczenia antykoagulantem warfaryną?
Na podstawie powyższego należy wyraźnie zobaczyć, jak nieprzewidywalna jest interpretacja przez czytelnika "popularnych wyrażeń" w artykułach naukowych, tj. jak łatwo niejednoznaczne mogą być interpretowane wszelkiego rodzaju aforyzmy. Prawdopodobnie dlatego w publikacjach naukowych używany jest "suchy i nudny" język faktów, bez "skrzydlatych wypowiedzi" (nawet jeśli należą one do FM Dostojewskiego), co w kontekście konkretnego artykułu naukowego można interpretować zupełnie nie tak, jak autor chciałby.
Wniosek
Wydaje się niejasne, dlaczego z takim "ambitnym" tytułem artykułu (sądząc po tytule, musiałby on zapoznać się z wrażeniami autora na temat stosowania warfaryny w kardiologii, przede wszystkim na podstawie własnych doświadczeń), w tekście nie ma materiału cyfrowego wyniki obserwacji autora. Niestety, autor nie zgłasza nic o częstości powikłań terapii warfaryną, nie analizuje stosunku między ryzykiem a korzyściami leczenia przeciwzakrzepowego, obliczanego we wniosku na własne wyniki w oparciu o metody "medycyny opartej na dowodach".
Chciałbym zwrócić uwagę autora, że ​​skupiając się wyłącznie na przypadkach skutków ubocznych leków, nie biorąc pod uwagę stosunku ryzyka do korzyści, można zrezygnować z wielu z nich. Zatem z powodu wywołanych komplikacji, zakazano by cytostatyków, glukokortykoidów i wielu innych środków, których stosowanie w określonych sytuacjach klinicznych pokrywa się z możliwą szkodą, którą te leki mogą (i prawie zawsze powodują w różnym stopniu).
Można zatem stwierdzić, że "wrażenia" autora na temat stosowania warfaryny podane w tym artykule nie mogą być wykorzystane jako podstawa dowodowa dla jakichkolwiek uzasadnionych naukowo wniosków, co czyni pracę bardziej rozczarowującą niż użyteczną.
Należy raz jeszcze zaznaczyć, że kategoryczna propozycja N.Yu. wydaje nam się nierozsądna. Semigolovsky powrót do użycia w praktyce klinicznej fenilina. Nie jest jasne, dlaczego autor zaproponował stosowanie feniliny jako alternatywy dla warfaryny, ponieważ artykuł nie zawiera żadnych badań porównawczych (własnych lub wykonanych przez innych specjalistów), które wykazałyby wyższość feniliny nad warfaryną pod względem skuteczności i bezpieczeństwa.
Podsumowując, wskazane jest przytoczenie stanowiska w artykule N. Yu. Semigołowski, z którym w pełni się zgadzamy: "opanujemy sztukę zindywidualizowanego, ostrożnego i sensownego użycia warfaryny i oczekujemy pojawienia się w nas bezpieczniejszych i bardziej kontrolowanych antykoagulantów". Naszym zdaniem, to właśnie tam autor powinien był położyć kres, a nie dwuznaczną elipsę, zamieniając się w zupełnie nieoczekiwany pomysł, aby zwrócić "dobrą starą" feninelinę!

Literatura
1. Kirichenko L.L. Leczenie za pomocą pośrednich antykoagulantów. // Cardiology, 1988; 28 (10): 109-113.
2. Pötsch B., Madeleine K., Sushko E. Hemostasiology. Racjonalna diagnoza i terapia. // Kijów: zdrowie, 2006; 212-220.
3. Sidelnikova V.M., Kiryushchenkov P.A. Hemostaza i ciąża. // M.: Triad - X, 2004. s. 135.
4. Taranenko I.A., Mamaev A.N., Momot A.P. Wpływ feniliny i kumaryny na dynamikę zależnych od witaminy K czynników krzepnięcia i antykoagulantów. // W kolekcji: V Siberiańska Konferencja Naukowo-Praktyczna poświęcona aktualnym zagadnieniom kardiologii. -Krasnoyarsk, 2000. - ss. 408-411.
5. Taranenko I.A., Momot A.P., Mamaev A.N., Barkagan Z.S. Analiza porównawcza hamowania czynników krzepnięcia i zaburzeń krzepnięcia zależnych od witaminy K w układzie białka C w leczeniu pacjentów kardiologicznych z doustnymi antykoagulantami. // In Proc.: Ostry zespół wieńcowy: problemy z patogenezą, profilaktyką, diagnozą, klasyfikacją, terapią. Tomsk; 2001: 211-213.
6. Anand SS, Yusuf S. Doustne leki przeciwzakrzepowe u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca: metaanaliza. // JAMA, 1999; 282: 2058-2067.
7. Andreotti F., Testa L., Biondi - Zoccai G.G.L. et al. Aspiryna plus warfaryna w porównaniu do samej aspiryny po zespołach wieńcowych: zaktualizowana liczba 307 pacjentów. // European Heart Journal, 2006; 27: 519-526.
8. Belmouaz S., Desport E., Abou Ayache R. i in. Ostre immuno-alergiczne śródmiąższowe zapalenie nerek wywołane przez fluindione.// Clin Nephrol., 2006 Dec; 66 (6): 455-8.
9. Bingle J., Shine I. Phenindione sensitivity.// Lancet, 1959, 2: 377-379.
10. Brouwer MA, van den Bergh PJ, Aengevaeren WR, i in. W przypadku zawału mięśnia sercowego, aspiryna i kumaryna w porównaniu z samą aspiryną: wyniki anastronomiczne w trombolizie wieńcowej (APRICOT) -2 Próba. // Circulation, 2002; 106 (6): 659-65.
11. Brown K. W., Macmillan R.L. Działanie przeciwzakrzepowe fenyloindanodionu w zaburzeniach zakrzepowo-zatorowych.// Am J Med Sci., 1953; 225 (5): 495-500.
12. Cairns J.A., Hirsh J., Lewis H.D. Jr., et al. Środki przeciwzakrzepowe w chorobie wieńcowej.// Chest, 1992; 102 Suppl: 456s - 81s.
13. Di Marco J.F. w: Essentials of cardiovascular medicine (Ed M.Freed, C.Grines), Physicians 'Press, Birmingham, Michigan, 1994 (przekład w języku rosyjskim: zaburzenia rytmu serca i przewodzenia, // kardiologia w tabelach i diagramach, M.: Praktika, 1996, str. 211-215).
14. Drapkin A., Merskey C. Leczenie przeciwzakrzepowe w ostrym zawale mięśnia sercowego: Wydzielanie zawału, JAMA, 1972, 222: 541-8.
15. Fitzmaurice D.A., Blan A.D., Lip G.Y.H. 325: 828-831 Ryzyko krwawienia z terapii przeciwzakrzepowej.//BMJ.
16. Frouin E., Roth B., Grange A. i in. Nadwrażliwość na fluindione (Previscan). Testy pozytywnych testów skórnych. De anat. Dermatol Venereol., 2005 Dec; 132 (12 Pt 1): 1000-2.
17. Ginsberg J.S., Hirsh J., Turner C.D. et al. Zagrożenie dla płodu podczas leczenia antykoagulantem podczas ciąży. // Thromb Haemost., 1989; 61: 197-203.
18. Hall J.A.G., Paul R.M., Wilson KM. Następstwa matczynej i płodowej antykoagulacji podczas ciąży.// Am J Med., 1980; 68: 122-140
19. Hollman A., Wong H.O. Phenindione Sensitivity // BMJ, 1964; 2: 730-732
20. Hurlen M., Abdelnoor M., Smith P. i in. Warfaryna, aspiryna lub oba po zawale mięśnia sercowego. // N Engl J Med., 2002; 347: 969-974
21. Jones N.L. Wirusowe zapalenie wątroby z powodu wrażliwości na Phenindione // Br Med J., 1960; 2: 504-506
22. Levine M. N., Raskob G., Beyth R. J. i in. Krwotoczne powikłania leczenia przeciwzakrzepowego. Siódma konferencja ACCP poświęcona terapii przeciwzakrzepowej i trombolitycznej // Chest, 2004; 126: 287S-310S
23. Meade, T.W., Brozovic, M., Chakrabarty, R. R. et al. Funkcja hemostatyczna i choroba niedokrwienna serca: Park of the Heart Study. 2: 533-37.
24. Grupa Rady ds. Badań Medycznych. Ocena krótkookresowego podawania antykoagulantów po zawale mięśnia sercowego: Raport dotyczący zakrzepicy tętnic wieńcowych. / BMJ, 1969; 1: 335-42.
25. Krajowy audyt na receptę: raport specjalistyczny lekarza, dane dozowane. Spotkanie Plymouth. Pa.: IMS America, 1998.
26. Patrono C. Odporność na aspirynę: definicja, mechanizmy i kliniczne odczyty-out. J Hemostaza zakrzepicy, 2003; 1: 710-713
27. Sallah S, Thomas DP, Roberts HR. Warfaryna i wywołane heparyną powikłania martwicy skóry w leczeniu przeciwzakrzepowym. // Thromb Haemost 1997; 78: 785-790
28. Samama, M., Horellou, M.H., Soria, J. i in. Skuteczne postępujące leczenie przeciwzakrzepowe z ciężkim niedoborem białka i niedoborem w pielęgnacji skóry Thromb Haemost., 1984; 51: 332-3.
29. Serebruany V.L., Atar D. Ocena krwawień. // Am J Cardiol., 2007; 99: 288-290.
30. Szaba FM, Smiley ST. Rola trombiny i fibryny (ogenu) w produkcji cytokin / chemokin i adhezji makrofagów in vivo. / / Blood, 2002; 99: 1053-1059.
31. Tashjan, A.H., Leddy, J.P. Agranulocytoza związana z fenylenem.// Arch Inern Med., 1960; 105: 121-125.
32. Organizacja badająca zespół ds. Strategii wobec zespołów niedokrwiennych (OASIS). Skutki długotrwałej doustnej antykoagulacji o umiarkowanym nasileniu oprócz aspiryny w niestabilnej dławicy piersiowej. // J Am Coll Cardiol., 2001; 37: 475-484.
33. Van Es R. F., Jonker J.J.C., Verheugt F.W.A. et al. Aspiryna i kumadyna w zespołach wieńcowych (badanie ASPECT - 2): randomizowane badanie kontrolowane. // Lancet, 2002; 360: 109-113.
34. Studium spółdzielcze administracji weterynaryjnej. Ostry zawał mięśnia sercowego: wyniki wspólnego badania klinicznego.// JAMA, 1973; 225: 724-9.
35. Winn M.J., Jain K., Ku.D.D. Argatroban i inhibitory działania naczyniowo-ruchowego trombiny.// J Cardiovasc Pharmacol, 1993; 22: 754-760.
36. Zauber N.P., Stark M.W. Skuteczne leczenie przeciwzakrzepowe warfaryny pomimo niedoboru białka i historii martwicy warfaryny. // Ann Intern Med., 1986; 104: 659-60.

Zawroty głowy są jedną z najczęstszych przyczyn wizyty u lekarza - do 5% [12].